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Trattamento psicoterapeutico nei disturbi alimentari

I Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DNA), sono patologie caratterizzate da un alterato rapporto con il cibo. Nonostante siano primariamente disturbi psichiatrici, causano complicanze fisiche anche serie, secondarie alla malnutrizione e/o ai comportamenti impropri messi in atto per controllare il peso e la forma del corpo, che possono interessare tutti gli organi e apparati. Il loro trattamento richiede strutture e personale altamente specializzati, che assicurino un approccio interdisciplinare e che garantiscano un intervento su tre livelli: farmacologico, nutrizionale e psicologico.
L’intervento psicoterapeutico nell’ambito dei DNA ha compiuto molti progressi negli ultimi trent’anni e si è dimostrato essenziale nella gestione di questi pazienti. Diversi sono i trattamenti disponibili in base alle varie categorie diagnostiche, ed esistono indicazioni circa la potenziale utilità dell’integrazione di diversi tipi di terapia. Due aspetti fondamentali sono lo stabilirsi di un’alleanza terapeutica tra paziente e psicoterapeuta e la necessità di affrontare l’ambivalenza del paziente nei confronti della cura, ovvero la sua reticenza nel riconoscere oggettivamente la gravità del suo problema e nell’accettare i trattamenti.
Di seguito vengono affrontate le principali terapie che si sono dimostrate efficaci nel trattamento della bulimia nervosa, del binge eating disorder e dell’anoressia nervosa.

Bulimia nervosa

Due sono gli approcci psicoterapeutici basati sull’evidenza che hanno dimostrato una buona efficacia nel trattamento della bulimia nervosa: la terapia cognitivo comportamentale e la terapia interpersonale. In entrambi i casi, i risultati positivi possono essere valutati come una riduzione degli episodi di abbuffata e dei conseguenti meccanismi compensatori. Mentre per la prima numerosi studi hanno dimostrato come essa abbia un’efficacia pari o superiore a qualsiasi altro approccio, valutata al termine del percorso, a sei mesi, un anno e sei anni di distanza; per la seconda si è notata una pari efficacia sui risultati a lungo termine, a partire da un anno dalla fine del trattamento.

Nella terapia cognitivo-comportamentale per la bulimia nervosa (CBT-BN), l’intervento si focalizza sulla modificazione dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, che conduce ad un’autoimposta restrizione alimentare (la stessa che, quando episodicamente non viene mantenuta, porta il paziente ai fenomeni di abbuffata e all’attuazione delle meccaniche compensatorie).
Oltre alla riduzione della frequenza delle abbuffate e alla normalizzazione del quantitativo di cibo assunto tra gli episodi bulimici, si è osservato che la CBT-BN si correli ad una significativa diminuzione della restrizione alimentare e della preoccupazione per il peso e la forma corporei. Inoltre, questa terapia porta ad un aumento dell’autostima (prognostico, anche se in maniera statisticamente poco significativa, di una minore incidenza di ricadute a sei mesi dal termine del trattamento) e ad una riduzione dei comportamenti impulsivi, spesso associati alla bulimia nervosa.
La CBT-BN consiste in una serie di 19 sedute individuali, somministrate su un periodo di 4-5 mesi. La “fase uno” di tali sedute (le prime otto) consiste nell’introduzione del paziente alla terapia, che si accompagna ad un suo empowerment, e nella formazione di un’alleanza terapeutica, oltreché nell’introduzione di uno schema regolare di alimentazione. Durante la “fase due” (ulteriori otto sedute) della terapia, viene affrontata la restrizione dietetica cognitiva e le convinzioni disfunzionali nei confronti del peso e della forma del corpo del paziente. Nella “fase tre” (ultime tre sedute), infine, si affronta il termine della terapia e si lavora sulla prevenzione delle ricadute.

Nella terapia interpersonale (IPT), il curante si premura di tenere un atteggiamento che permetta al paziente di maturare da sé delle conclusioni che lo portino a poter contare sui mezzi propri e acquisiti senza sviluppare forme di interdipendenza con la terapia o con il terapeuta (intervento non direttivo e non interpretativo) nell’affrontare le problematiche di natura interpersonale che alimentano e mantengono le basi psicopatologiche della bulimia nervosa o, più direttamente, i meccanismi propri della malattia.
L’IPT nella bulimia nervosa consiste in una serie di 15-20 sedute, della durata di 50 minuti, somministrate su un periodo di 4-5 mesi. La “fase uno” di tali sedute si occupa dell’individuazione delle problematiche interpersonali in questione, principalmente riconducibili a lutti non risolti; dispute interpersonali; difficoltà a stabilire o mantenere rapporti; problemi inerenti alle fasi di transizione della vita del paziente. Nella “fase due” della terapia, l’intervento si focalizza su uno o più di questi aspetti, identificati come maggiormente prominenti nelle meccaniche della malattia, e il terapeuta incoraggia il paziente ad avviare una profonda riflessione su di essi e a maturare metodi personali per risolverli o affrontarli. Nella “fase tre”, paziente e terapeuta rivedono insieme i risultati ottenuti e ci si prepara per la conclusione della terapia.

Binge Eating Disorder (BED)

Il BED si distingue dagli altri DNA per il suo rapporto peculiare con l’obesità e i disturbi dell’umore. Non attuando comportamenti compensatori a seguito delle abbuffate, la persona con BED tende ad aumentare di peso e quindi a presentare obesità.
Il discontrollo dell’alimentazione risulta legato, più che al bisogno di controllo del peso e della forma del corpo, ad una difficoltà nel gestire le emozioni e gli impulsi, tipica di persone in cui prevalgono il senso di inadeguatezza e di impotenza e una bassa autostima, condizione aggravata dagli insuccessi nei tentativi di dieta che finiscono per peggiorare la considerazione di sé.
La psicoterapia del BED ha come obiettivi primari l’interruzione delle abbuffate, la riduzione della psicopatologia associata (ansia, depressione, immagine corporea, disinibizione) e il trattamento del sovrappeso e dell’obesità. Molti trattamenti sono stati testati con esiti promettenti: i risultati finora ottenuti però sono stati soddisfacenti nei primi due aspetti, mentre scarsi per quanto riguarda la perdita di peso.
I modelli più studiati e utilizzati sono quello cognitivo comportamentale (CBT), la terapia interpersonale (IPT), la terapia comportamentale dialettica (DBT) e la terapia comportamentale finalizzata alla perdita di peso (Behavioral Weight Loss Therapy), oppure protocolli in cui si integrano varie modalità terapeutiche.

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si basa sul presupposto che il paziente abbia una modalità di pensiero erronea che riguarda sé stesso, il mondo e gli altri e che induce comportamenti disfunzionali. Durante il trattamento i pazienti ricevono informazioni sui rischi legati all’obesità, sugli effetti benefici dell’attività fisica, sul valore calorico degli alimenti; sono poi aiutati nell’identificare e analizzare le idee disfunzionali e gli stati emotivi che innescano le abbuffate e nel trovare modalità più funzionali per fronteggiarli.
Molti studi hanno dimostrato l’efficacia della CBT (in particolare la CBT-BN con alcuni adattamenti) nello stabilizzare il comportamento alimentare, nel migliorare la psicopatologia e nel ridurre le abbuffate (la percentuale di successi varia da meno del 50% a più del 90% dei casi, con tassi di remissione attorno al 50-60%), ma gli effetti sulla perdita di peso sono limitati.

La psicoterapia interpersonale (IPT) è una terapia breve (con un protocollo analogo a quello della bulimia nervosa) che ha come obiettivo quello di aiutare i pazienti a identificare e risolvere i loro attuali problemi interpersonali, che nel BED hanno una significativa importanza nell’eziopatogenesi del disturbo. La IPT, sia individuale sia di gruppo, ha dato risultati positivi per quanto riguarda la remissione degli episodi di abbuffate e il miglioramento della psicopatologia. In particolare, la condivisione delle problematiche all’interno del gruppo favorisce il superamento della vergogna di sé e dei propri comportamenti patologici.
Confrontando in uno studio randomizzato la terapia di gruppo secondo un modello CBT o IPT in soggetti obesi con BED, si è osservato che la percentuale di remissioni delle abbuffate è sovrapponibile e molto alta (79% per la CBT vs 73% per la IPT), anche se i pazienti non perdono peso in modo statisticamente significativo.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) lavora prevalentemente sulle emozioni e aiuta il paziente a sviluppare la capacità di controllarle e gestirle: in questo modo, si affrontano e vengono interrotti i circoli viziosi che sono causa degli episodi di abbuffate e degli atteggiamenti disfunzionali nei confronti del cibo. Nonostante questa terapia si dimostri efficace nel ridurre la frequenza delle abbuffate, comporta solo una modesta perdita di peso e gli effetti benefici del trattamento tendono a scomparire a 12 mesi di follow-up.

La terapia comportamentale per la perdita di peso (BWT) utilizza procedure cognitivo-comportamentali per aiutare il paziente a ridurre il peso e a mantenere il peso raggiunto a lungo termine. Oltre a fornire raccomandazioni dietetiche e a sostenere un aumento dell’attività fisica, questa terapia mira a sviluppare nel paziente un atteggiamento mentale che permetta di eliminare i comportamenti disfunzionali e di aderire alla dieta e allo stile di vita salutare. I miglioramenti a breve termine prevedono una diminuzione del peso, degli episodi di abbuffate e della psicopatologia: tuttavia, a due anni di follow-up, purtroppo si verifica il recupero del peso perduto.

Anoressia Nervosa

Le evidenze riguardanti il trattamento psicoterapeutico dell’anoressia nervosa sono scarse; questo è principalmente dovuto alle difficoltà riscontrate nel portare avanti studi clinici controllati su questo tipo di pazienti, che risultano poco stabilizzati e collaboranti e mostrano alti tassi di abbandono. Ciononostante, anche in questo caso le linee guida disponibili raccomandano un approccio multidisciplinare.

Per quanto riguarda il trattamento dell’anoressia nervosa nell’età evolutiva ci sono forti evidenze a favore della terapia basata sulla famiglia (FBT).
Si tratta di un intervento intensivo ambulatoriale per adolescenti stabili dal punto di vista medico, che prevede un coinvolgimento attivo e strutturato della famiglia del paziente. Questa terapia non si basa più, come in passato, solo sul paradigma di “famiglia psicosomatica”, che vede nelle disfunzioni familiari un elemento eziopatogenetico, ma si propone di modificare le dinamiche familiari che si organizzano attorno al disturbo e ne impediscono la cura; la famiglia assume un ruolo di supporto alla terapia.
Ha la durata di un anno e si svolge in tre fasi: nella “fase uno” i genitori, con l’aiuto di un terapeuta, sono spinti a prendere il controllo della normalizzazione dell’alimentazione e del peso dell’adolescente; nella “fase due” il controllo dell’alimentazione viene trasferito sul paziente in una modalità appropriata per la sua età; nella “fase tre” vengono affrontate eventuali altre problematiche psicologiche in assenza del disturbo alimentare e ci si focalizza sullo stabilire una relazione salutare fra i genitori e l’adolescente. Questa terapia determina un tasso di remissione del disturbo di circa il 50%.
Questo approccio terapeutico presenta dei limiti in situazioni particolari: la presenza di un disturbo ossessivo-compulsivo sembra diminuirne l’efficacia e, allo stesso modo, non sembra essere molto efficace in pazienti che presentano il disturbo da più di tre anni. Inoltre, se la famiglia del paziente non è stabile, o se risulta disponibile solo un genitore, il trattamento non è applicabile.

Per quanto riguarda il trattamento dell’anoressia nervosa nell’adulto, gli esperti, benché non ci siano evidenze a riguardo, tendono a consigliare un tipo specifico di terapia piuttosto che uno aspecifico. La forma più adatta sembra essere la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che affronta i principali comportamenti e processi cognitivi che caratterizzano i disturbi alimentari in generale.
Nello specifico, per quanto riguarda l’anoressia nervosa è un intervento finalizzato alla prevenzione di ricadute, una volta che il paziente ha recuperato un peso corporeo vicino a quello ideale con l’ospedalizzazione. Gli obiettivi del trattamento sono il mantenimento di un peso fisiologico e, per quanto riguarda le donne, il ritorno del ciclo mestruale.
La CBT per l’anoressia nervosa agisce su due fronti: si occupa innanzitutto di stabilire delle abitudini alimentari regolari, con l’esposizione sistematica ai cibi proibiti, e allo stesso tempo agisce sugli aspetti cognitivi del disturbo, ad esempio l’approccio disfunzionale al peso e alla forma corporea.

Recentemente è stata sviluppata un’espansione della terapia cognitivo-comportamentale con la finalità di curare diversi tipi di disturbi alimentari (bulimia nervosa, anoressia nervosa, disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati); è indicata come CBT-Enhanced (CBT-E) e deriva dalla teoria che considera queste patologie come un’unica categoria diagnostica.
È stata originariamente sviluppata per pazienti adulti gestibili a livello ambulatoriale ed è stata successivamente adattata anche ai pazienti adolescenti e ai contesti intensivi di cura.
Esistono due tipologie diverse di CBT-E: quella focalizzata (CBT-Ef), che affronta in particolare la psicopatologia del disturbo alimentare, e quella allargata (CBT-Eb), che considera anche nel processo terapeutico meccanismi aggiuntivi che contribuiscono al mantenimento del disturbo come perfezionismo, bassa autostima o problemi interpersonali.
Le evidenze suggeriscono che con i pazienti che non sono significativamente sottopeso, l’80% arriva al completamento del trattamento e di questi circa tre quarti raggiungono una guarigione duratura. Un ampio numero dei rimanenti pazienti migliora ma non guarisce definitivamente. Il tasso di risposta è simile con i pazienti sottopeso, ma il trattamento è completato dal 65% dei casi.

Fonti:
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2561_allegato.pdf
https://aps.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ap.12078
https://flore.unifi.it/retrieve/handle/2158/1056906/163557/BEDNoos2009.pdf
https://www.sinpia.eu/rivista/2009003/09gritti.pdf
https://div12.org/treatment/family-based-treatment-for-anorexia-nervosa/
http://www.dallegrave.it/cbt-e/